www.eprace.edu.pl » zaburzenia-lekowe » Terapia osób z zaburzeniami lękowymi » Terapia behawioralno-poznawcza

Terapia behawioralno-poznawcza

Nurt psychoterapii behawioralno-poznawczej wywodzi się z podejścia beha­wio­ralnego. Podstawą rozwoju terapii behawioralnej były osiągnięcia psychologii eksperymentalnej, zajmującej się badaniem procesów uczenia się. Podejście to kon­cen­truje się na zachowaniach jednostki ujmowanych w kategoriach bodziec – reakcja. Główną ideą tego podejścia jest przekonanie, że różnego typu zaburzenia w zacho­waniu są w zasadzie reakcjami wyuczonymi. Jeżeli więc zachowanie neurotyczne jest wyuczone, to musi podlegać ustalonym prawom uczenia się, a więc również przeu­czaniu i oduczaniu.²

Jeden z czołowych przedstawicieli tego podejścia, amerykański psychiatra J. Wolpe, zdefiniował zaburzone zachowanie jako „utrwalony nawyk nieprzystosowa­nego zachowania, nabyty drogą uczenia się przez organizm normalny pod względem fizjologicznym”.³ Pojęcie „nawyk” jest tu rozumiane bardzo szeroko, zarówno jako reakcja motoryczna, zmiany fizjologiczne organizmu, jak i sposób myślenia czy przeżywania danej sytuacji.

Jednostka nabywa swe zachowania, w tym także nawyki dezadaptacyjne, w toku uczenia się poprzez warunkowanie klasyczne i instrumentalne.

„Mechanizm odruchów warunkowych powoduje wyuczenie się zachowań dezadaptacyjnych przez skojarzenie bodźca bezwarunkowego szkodliwego (np. przy­krych objawów wegetatywnych, będących wyrazem pobudzenia emocjonalnego – dusz­no­ści, potliwość, kołatanie serca oraz emocji negatywnych – złość, lęk) z bodźcem obojętnym (np. samochodem, windą, samolotem, obecnością innych ludzi) (...) Uczenie się oparte na mechanizmie warunkowania sprawczego powstaje w efekcie przypadkowego lub celowego wzmacniania określonego zachowania.”⁴

Terapia behawioralna wykorzystuje zarówno zasadę warunkowania klasyczne­go, jak i zasadę warunkowania instrumentalnego. Wykorzystując zasadę warunko­wania klasycznego opracowana została teoria hamowania wzajemnego, która trakto­wana jest jako teoretyczne wyjaśnienie efektów psychoterapeutycznych.

Ponieważ zaburzenie zachowania powstają w sytuacjach wywołujących lęk, „(...) terapia uzależniona jest od hamowania wzajemnego neurotycznych reakcji lękowych. Chodzi o stłumienie czy zahamowanie reakcji lękowych wskutek jedno­czesnego wywoływania innych reakcji, które pod względem fizjologicznym mają charakter antagonistyczny wobec lęku i nie dają się z nim połączyć. Jeżeli reakcja nie dająca się połączyć z lękiem zaczyna występować jednocześnie z bodźcem, który dotychczas wywoływał lęk, związek warunkowy między tym bodźcem a lękiem zostaje osłabiony.”⁵

Dzięki wykorzystaniu zasady warunkowania instrumentalnego, zastosowanie terapii behawioralnej pozwala na wywołanie reakcji pożądanych i dowolnych. „Powinny one być zmodyfikowane w ten sposób, że po ich wystąpieniu albo – przeciwnie – niewystąpieniu następuje nagroda albo kara. Przy uczeniu za pomocą nagrody czy też wstrzymywania nagrody chodzi o wzmacnianie pozytywne; przy stosowaniu kary albo przy stwarzaniu sytuacji z grożącą karą i możliwością jej uniknięcia chodzi o wzmacnianie negatywne.”⁶

Kolejną formą uczenia się, która posłużyła także jako środek oddziaływania terapeutycznego w podejściu behawioralnym, jest uczenie się za pomocą doświadczeń zastępczych, przez obserwację i naśladownictwo.

W procesie terapii behawioralnej, niezależnie od rodzaju leczonych zaburzeń, wyodrębnia się cztery fazy:

• diagnostyczną;

• wzbudzania motywacji pacjenta do zmiany;

• zastosowania określonej procedury terapeutycznej;

• utrwalania zmian powstałych podczas psychoterapii.

Faza diagnostyczna polega na przeprowadzeniu wywiadu, zidentyfikowaniu zaburzenia. Terapeuta próbuje także ustalić sposób ukształtowania się nieprzystoso­waw­czego nawyku, oraz poziom motywacji pacjenta do zmiany.

Faza druga polega na wzbudzaniu motywacji pacjenta do zmiany poprzez doprowadzenia pacjenta do przejęcia odpowiedzialności za psychoterapię, oraz wzbudzeniu w nim pozytywnych oczekiwań wobec leczenia. W tej fazie dochodzi także do ustalenia kontraktu między pacjentem a psychoterapeutą. Cel terapii określa sam pacjent, natomiast terapeuta wyjaśnia mechanizm powstania nieprawidłowych nawyków i proponuje wybrane metody terapeutyczne oraz sposoby ich oddziaływania.

Po zastosowaniu określonego oddziaływania terapeutycznego prowadzącego do powstania nowych, pożądanych zachowań, terapeuta utrwala powstałe zmiany. Ustalone zostają zadania, które pacjent wykonuje sam bądź przy pomocy członków rodziny. Na tym etapie terapeuta udziela sporadycznych konsultacji do momentu kiedy pacjent uzna, że nie są mu już one potrzebne.⁷

Praktyka pokazywała, iż koncentrowanie się wyłącznie na zmianie sposobu działania zaburzonej jednostki bez jednoczesnej zmiany funkcjonowania jej schematów poznawczych nie przynosi pożądanych efektów W etiologii zaburzeń zaczęto podkreślać znaczenie przebiegu procesów poznawczych. W koncepcjach poznawczych przyjmuje się że niewłaściwy sposób percepcji oraz interpretacji zdarzeń prowadzi do wyuczenia się dezadaptacyjnych zachowań. Nurt psychoterapii poznawczej ukierunkowany jest na zmianę niepożądanych zachowań poprzez restrukturyzację treści myślenia.

Terapia poznawcza i behawioralno poznawcza to terminy często używane zamiennie, ponieważ granica między terapią poznawczą a behawioralną nie jest jednoznaczne zarysowana. Nurty tych terapii wyrastają zarówno z psychologii poznaw­czej, podkreślającej wpływ myśli na zachowania oraz znaczenie procesów poznaw­czych, jak i z behawioryzmu, z jego naczelnych praw warunkowania klasy­cznego i instrumentalnego.

Obecnie nie istnieje jeden zestaw technik określających terapię zorientowaną poznawczo. Powstało wiele różnych metod, łączą je jednak dwie wspólne cechy:

• przekonanie, iż procesy poznawcze wpływają na emocje, motywacje, zachowania;

• pragmatyczne wykorzystywanie technik poznawczych i technik zmieniają­cych zachowania.⁸

W podejściu poznawczym możemy wyodrębnić m.in. cztery odmiany terapii poznawczo-behawioralnej. Są to:

• terapia racjonalno-emotywna A. Ellisa;

• terapia poznawcza A. Becka;

• metoda autoinstrukcji D. Meichenbauma;

• koncepcja D. M. Clarka.

Terapia racjonalno-emotywna A. Ellisa

Terapia racjonalno-emotywna była jedną z pierwszych terapii zorientowanych behawioralnie. Za jej pomocą próbuje się zmienić zaburzony proces myślowy pacjenta, od którego zależą zaburzone reakcje emocjonalne i zachowania.

Ellis twierdzi, że dobrze funkcjonująca jednostka zachowuje się racjonalnie i zgodnie z rzeczywistością. Według niego, myśli poprzedzają i prowokują zacho­wania, szczególnie zachowania emocjonalne.

Jednostka zaburzona według tego autora „przejawia zachowania autode­strukcyjne, tj. uniemożliwiające samorealizację, przeżywanie samospełnienia, szczęś­cia i przyjemności w życiu. Zaburzenie jest stanem negującym zdrowie psychiczne, charakteryzowanym przez autora na 13 wymiarach.”⁹ Są to:

• umiejętność dbania o własne dobro;

• przystosowanie społeczne;

• autonomiczność;

• tolerancja;

• akceptowanie niepewności i dwuznaczności;

• giętkość myślenia;

• myślenie naukowe (obiektywne, racjonalne);

• zaangażowanie i aktywność;

• podejmowanie ryzyka;

• samoakceptacja;

• hedonistyczne nastawienie do życia;

• brak perfekcjonizmu i utopijnych poglądów;

• odpowiedzialność za własne trudności.

Człowiek zaburzony nie potrafi funkcjonować społecznie, poznawczo oraz emocjo­nalnie na wymienionych wyżej płaszczyznach. „Źródłem tych trudności są, zdaniem autora, zinternalizowane, nielogiczne, irracjonalne i nierealistyczne przeko­nania. One to wyzwalają u jednostki określone stany afektywne – lęku, depresji, wrogości, skłaniając do podejmowania autodestrukcyjnych działań.”¹⁰

Myślenie patogenne osób z zaburzeniami charakteryzuje się następującymi poglądami:

• pewne działania są złe i nikczemne, a ludzie popełniający nikczemne czynny, powinni być surowo ukarani;

• niepowodzenie pewnych zamierzeń jest rzeczą tragiczną i katastrofalną;

• ludzkie szczęście zależy od warunków zewnętrznych, tzn. od innych ludzi lub pewnych zdarzeń;

• jeśli coś może okazać się niebezpieczne lub wzbudzające lęk, należy na tym czynniku skupić całą swoją uwagę;

• łatwiej jest unikać życiowych trudności, niż starać się z nimi skonfrontować i wziąć za nie odpowiedzialność;

• jednostka potrzebuje pewnej idei lub kogoś silniejszego, na kim może polegać;

• człowiek powinien być zawsze kompetentny i inteligentny, powinien także osiągać wszelki możliwy szacunek;

• określone przeszłe doświadczenia determinują życie człowieka;

• dla jednostki niezwykle ważne jest to co robią inni ludzie, więc należy wkładać dużo wysiłku, aby zmienić ich zgodnie z naszym wyobrażeniem;

• szczęście można osiągnąć przez bierność i czekanie;

• człowiek nie jest w stanie sprawować kontroli nad własnymi emocjami.

Patogenne myślenie jednostek zaburzonych bywa aktywizowane niekiedy przez wydarzenia mające charakter przeszkody w osiągnięciu pożądanego celu. „Przeko­nania te uniemożliwiają przeprowadzenie logicznej, realistycznej i rzeczowej analizy warunków działania, a co za tym idzie – sabotują dążenia człowieka. Sprawiają, iż niepotrzebnie przeżywa on ból, cierpienie, brak przyjemności, a nawet poczucie unicestwienia.”¹¹

Celem terapii jest przebudowanie systemu przekonań jednostki i sposobu ocenia­nia siebie, szczególne nieracjonalnych „powinienem”, „muszę”, „należy”, które uniemożliwiają budowanie poczucia własnej wartości i emocjonalnie satysfa­kcjo­nujące życie.

W tym celu wykorzystuje się kilka metod. Jedna z nich polega na podważeniu fałszywych przekonań za pomocą racjonalnej konfrontacji. Dzięki tej metodzie terapeuta uczy pacjenta dostrzegania i podważania fałszywych i irracjonalnych przekonań, które prowadzą do negatywnych konsekwencji emocjonalnych. Wykorzy­stuje się także techniki umożliwiające odreagowanie negatywnych emocji, oraz techniki behawioralne, oddziałujące na zaburzone reakcje człowieka.

Terapia poznawcza A. Becka

Terapia poznawcza A. Becka została opracowana z myślą o leczeniu depresji, jednakże znalazła zastosowanie także w leczeniu zaburzeń lękowych, zaburzeń odży­wiania i otyłości, zaburzeń zachowania u dzieci i nadużywaniu substancji psycho­aktywnych.

Autor doszukuje się przyczyn depresji i zaburzeń lękowych w interakcji czynni­ków genetycznych, psychologicznych i środowiskowych. Czynnikiem genetycznym może być m. in. specyficzny przebieg procesów neurochemicznych, zaś do czynników środowiskowych autor zalicza najczęściej oddziaływania wychowawcze, determi­nujące zachowania jednostki i jej nastawienia wobec siebie, innych ludzi i zdarzeń życiowych.

W tym modelu zaburzeń lękowych procesy poznawcze nie są uznawane za przyczynę powstania dezadaptacyjnych zachowań. „Właściwości procesów pozna­wczych decydują natomiast o tym, czy naturalne, wbudowane genetycznie w psychi­czny aparat regulacji każdego organizmu żywego, mechanizmy adaptacyjne spełnią przypisaną im biologiczną funkcję, czy też staną się ich wynaturzeniem, obracając się przeciwko człowiekowi.”¹²

Zarówno dla depresji, jak i dla zaburzeń lękowych, autor wyodrębnił odmienne hyperaktywne schematy poznawcze, obejmujące ocenę sytuacji zewnętrznej, stosunek do własnej osoby oraz przyszłości. Myślenie osób z zaburzeniami lękowymi charakteryzuje:

• selektywna abstrakcja – osoba wybiórczo koncentruje się tylko na określonych aspektach rzeczywistości w oderwaniu od innych;

• nadgeneralizacja – jednostkowe wydarzenia stanowią podstawę do sformu­ło­wania wniosków o dużym zasięgu ogólności;

• nadawanie faktom przesadnego znaczenia bądź minimalizowanie ich – polega to na ocenianiu pewnych zjawisk, zdarzeń, właściwości w sposób spolaryzowany, np. osoba przesadnie ocenia pewne trudności i nie docenia własnych możliwości poradzenia sobie z nimi;

• personalizacja – czyli tendencja do wiązania zdarzeń zewnętrznych z osobą, podczas gdy nie ma podstaw do tworzenia takich zależności;

• katastrofizacja – przesadne ujmowanie jakiegoś zdarzenia w kategoriach katastrofy;

• arbitralne wnioskowanie – wysuwanie konkluzji nie wynikającej z przesłanek.¹³

Terapia poznawcza nie próbuje zmieniać przekonań metodą perswazji. Pacjenci są zachęcani do gromadzenia informacji na własny temat i wspólnie z terapeutą identyfikują przekonania i oczekiwania i nadają im formę hipotez. Doświadczenia podważające prawdziwość hipotez zapewniają pacjentowi poczucie sukcesu zmieniają destruktywny sposób myślenia. W przypadku zaburzeń lękowych terapia koncentruje się na identyfikowaniu automatycznych myśli, budzących lęk doznaniach somaty­cznych oraz na uczeniu pacjenta korygowania błędów logicznych w tych automa­tycznych myślach. Pacjent cierpiący np., na zespół uogólnionego lęku uczony jest korygowania skłonności do zbytniego przeceniania zagrożenia i niedoceniania swoich umiejętności radzenia sobie w rozmaitych sytuacjach. Akcentuje się także rolę pozytywnego związku emocjonalnego między terapeutą a pacjentem, zaś takie cechy terapeuty jak: tolerancja, akceptacja pacjenta, empatia czy elastyczność w zachowa­niach komunikacyjnych, usprawniają proces terapii.¹⁴

Metoda autoinstrukcji D. Meichenbauma

Metoda autoinstrukcji jest stosowana zarówno w leczeniu ludzi dorosłych, jak i w psychoterapii dzieci, zwłaszcza nadpobudliwych psychoruchowo.

Podstawą teoretyczną tej metody jest stwierdzenie autora, iż osoby znajdujące się w sytuacjach trudnych prowadzą ze sobą wewnętrzny dialog pobudzający do dzia­łań konstruktywnych lub ochrony własnego „ja”, bądź wyzwalający lęk i powodujący dezorganizację działania. Ów dialog zawiera w sobie stwierdzenia i oceny kierowane pod adresem jednostki. Jeżeli oceny te mają charakter negatywny, prowadzą do odczu­wania przez jednostkę odczuć lękowych i dezorganizacji jej zachowania.

Metoda autoinstrukcji ma na celu modyfikację negatywnych i nieprzystoso­wawczych stwierdzeń i składa się z trzech faz. W pierwszej z nich terapeuta przy współdziałaniu pacjenta, ustala podstawowy problem, diagnozuje nieprzystosowawcze autostwierdzenia. Zazwyczaj pacjent sam nie potrafii zidentyfikować i nazwać patogennych stwierdzeń, dlatego też pomoc terapeuty na tym etapie jest nieodzowna.

Przedstawienie planu leczenia i sprawdzenie trafności diagnozy przez pacjenta stanowią elementy fazy drugiej. Natomiast w fazie ostatniej autostwierdzenia o pato­gennym charakterze ulegają modyfikacji dzięki zmianie sposobu myślenia pacjenta. Ową zmianę, terapeuta stara się osiągnąć poprzez wskazanie pacjentowi błędów w rozumowaniu, oraz stosując techniki behawioralne w celu zmiany nawykowego reagowania w danej sytuacji.¹⁵

Koncepcja D. M. Clarka

Koncepcja D. M. Clarka dotyczy rozwoju i terapii zaburzeń lękowych w postaci napadów paniki. Podstawą teoretyczną tej koncepcji jest przekonanie autora, iż zespół paniki wynika z błędnej interpretacji doznań cielesnych.

Pacjent z zespołem paniki mylnie odczytuje swoje zwykłe reakcje lękowe, takie jak przyspieszona akcja serca, brak tchu czy zawroty głowy, jako oznaki zbliżającego się niebezpieczeństwa. Palpitacje serca są rozumiane jako zapowiedź zawału; zawroty głowy są traktowane jako objaw utraty zmysłów lub utraty kontroli. Mylna interpre­tacja doznań cielesnych powoduje nasilenie się objawów wegetatywnych, co prowadzi z kolei do nasilenia się lęku i pobudzenia emocjonalnego.

„Zgodnie z przyjętą procedurą leczenia, pacjenci w poradni oddychają intensy­wnie do plastikowej torebki (doprowadzają do hiperwentylacji). Na początku prowadzi to do natychmiastowego ataku paniki z powodu trudności w złapaniu tchu. Później, pacjenta uczy się dostrzegania faktu, że doznania cielesne, które zazwyczaj wywołują u niego panikę, są wynikiem nadmiernie intensywnego oddychania. Gdy dochodzi do paniki poza poradnią, chory rozumie już, że cierpi z powodu hiperwentylacji wywo­łanej stresem. Uczy się wtedy nowej atrybucji swoich doznań, przypisując je teraz działaniu stresu, a nie zagrażającej mu katastrofie.”¹⁶

Celem tej terapii jest nauczenie pacjenta prawidłowego rozumienia występu­jących objawów wegetatywnych, restrukturalizacja katastroficznych myśli dotyczą­cych przeżywanych dolegliwości, a także modyfikacja emocjonalnej, poznawczej i behawioralnej sfery działania jednostki.

komentarze

Przeszukaj ePrace

Copyright © 2008-2010 EPrace oraz autorzy prac.